Nefrectomia parziale

Che cos’è la nefrectomia parziale? L’intervento prevede l’asportazione di cellule tumorali del rene (o neoplasia) e garantisce il mantenimento di un margine di sicurezza di tessuto sano e la preservazione del restante parenchima renale.

Secondo le linee guida internazionali, in caso di tumore al rene, la filosofia strategica è quella di proporre una chirurgia conservativa (nephron sparing) in tutti i casi in cui questo, considerate dimensioni, sede ed eventuali compressioni, sia tecnicamente ed oncologicamente possibile. Questo consente di preservare al massimo la funzionalità residua dell’organo.

Fino all’inizio degli anni ’90, la nefrectomia parziale si eseguiva esclusivamente “a cielo aperto”, ossia praticando un accesso lombotomico o addominale, vi erano alcune remore relativamente alle possibili problematiche di efficacia oncologica della laparoscopia, motivo per cui la chirurgia laparoscopica oncologica renale era confinata presso alcuni centri pionieristici di elezione, dedicati alla laparoscopia urologica.

Negli anni, l’evidenza di una adeguatezza oncologica della laparoscopia nel trattamento dei tumori renali, con risultati equivalenti alla tecnica a cielo aperto, associata alla corretta codifica delle tecniche chirurgiche mininvasive da un lato e dallo sviluppo tecnologico dall’altro ha consentito un’accettazione sempre più ampia da parte della comunità urologica di questo intervento, con conseguente progressiva e capillare diffusione.
Oggi a questa pratica si è aggiunta la nefrectomia parziale robotica che rappresenta l'evoluzione della tecnica laparoscopica. Questa tecnica si avvale dell'ausilio del sistema robotico da Vinci^® e consente l'esecuzione di un intervento conservativo minimamente invasivo anche in casi particolarmente complessi.

La nefrectomia parziale viene eseguita in anestesia generale. Il paziente viene posizionato sul fianco.

L'intervento ha una durata che va dai 90 ai 180 minuti; vengono praticate 4/5 incisioni addominali (0.5 - 1 centimetri circa), delle quali una viene ampliata, al termine dell'intervento, per l'estrazione del pezzo operatorio. Si può inoltre prevedere un'incisione aggiuntiva per il sollevamento del fegato.

L’intervento di nefrectomia parziale può essere eseguito per via transperitoneale (più comune) o per via retroperitoneale.

Nel caso di nefrectomia parziale per via transperitoneale, dopo aver inciso la doccia parietocolica si accede al rene, liberandolo dal grasso circostante allla loggia renale. Una volta che il tumore è stato identificato, si procede con l’isolamento dei vasi.

Al fine di garantire una resezione ottimale della neoplasia, la nefrectomia parziale include spesso l'interruzione temporanea del flusso sanguigno al rene (ischemia calda).  Alla fine della resezione, si esegue quindi una doppia sutura sul letto di resezione, permettendo così la chiusura dei vasi arteriosi e venosi e la ricostruzione della capsula renale.

La nefrectomia parziale si conclude con il posizionamento di un tubo di drenaggio (che verrà rimosso generalmente dopo 2-3 giorni dall'intervento). I tempi di degenza sono normalmente compresi fra 3 e 5 giorni.

Uno dei maggiori vantaggi della nefrectomia parziale rispetto a quella totale è la possibilità di conservare il parenchima renale sano circostante. Inoltre, studi recenti hanno rilevato una sostanziale equivalenza nella capacità di cura della resezione parziale di rene rispetto alla nefrectomia radicale.

La nefrectomia parziale eseguita tramite il sistema chirurgico da Vinci^® garantisce inoltre tutti i vantaggi derivanti dall’alta tecnologia medica impiegata.

VANTAGGI CLINICI

Rispetto alla chirurgia a cielo aperto

• minori sanguinamenti;
• riduzione dell’impatto estetico dovuto alle dimensioni contenute delle incisioni;
• riduzione dei dolori post-operatori;
• riduzioni dei tempi di degenza post-operatori;

Rispetto alla chirurgia Laparoscopica

• minor tempo d’ischemia (sutura intracorporea più facile e precisa);
• possibilità di trattamento anche di patologie complesse;
• alta precisione nella rimozione del tumore e nella conseguente ricostruzione del rene;
• eliminazione del tremore fisiologico delle mani del chirurgo;
• facilità di accesso ad ogni zona anatomica;
• maggiore accuratezza del movimento chirurgico.

In Italia nel 2015 sono stati eseguiti più di 13.200 interventi robotici, di cui il 66% per il trattamento di patologie urologiche. Dal 2010 ad oggi sono stati eseguiti quasi 5000 interventi robotici per la cura del tumore del rene (nefrectomie e nefrectomie parziali) di cui circa 1500 nel 2015.

Per scegliere la terapia (o la combinazione di terapie) più appropriata il medico considera diversi fattori:

• la sede in cui si è formato il tumore;
• lo stadio del tumore, ovvero lo spessore e l’eventuale diffusione nei linfonodi e negli organi più o meno vicini;
• la velocità con la quale il tumore cresce;
• le condizioni di salute generale del paziente e la presenza di eventuali problemi medici concomitanti.

Le diverse strategie terapeutiche per il trattamento del tumore del rene vengono definite essenzialmente sulla base dello stadio della malattia. Le terapie standard attualmente impiegate sono la chirurgia, l’immunoterapia, la chemioterapia e la radioterapia.

I reni sono due organi collocati nella parte bassa della schiena subito a lato della colonna vertebrale, simili nell’aspetto a due grosse fave di colore bruno-rossastro.

Questi organi misurano circa 12 cm di lunghezza, 6 cm di larghezza e 3 cm antero-posteriormente, con il rene sinistro solitamente più lungo del destro di poco più di un centimetro. I reni hanno peso variabile, circa 150 g negli uomini e 135 g nelle donne.

I reni hanno varie funzioni. Tramite i nefroni, hanno il compito di eliminare i prodotti di scarto del catabolismo azotato e smaltire i prodotti tossici. Servono inoltre a regolare il volume di liquido extracellulare, mantenendo così l’equilibrio idrico dell’organismo e bilanciando il PH ematico. I reni coprono infine fondamentali funzioni endocrine, tramite la produzione di ormoni ad azione sistemica.

La nefrectomia si rende necessaria prevalentemente nel caso di tumore al rene (o carcinoma al rene). Tale patologia si verifica prevalentemente (con una frequenza doppia) in individui di sesso maschile, in particolare tra i 60 e i 70 anni, e si presenta come una lesione ipervascolarizzata nella corticale renale.

Il tipo più frequente di tumore del rene nell'adulto è l'adenocarcinoma, che origina dalle cellule che rivestono i tubuli interni dei nefroni: esso si riscontra nel 90% dei casi e in una piccola percentuale (2%) può anche essere bilaterale, cioè manifestarsi in entrambi i reni.

Un altro tipo di tumore del rene, più raro, è rappresentato dai sarcomi nelle loro varie forme (liposarcomi, leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, angiosarcomi, fibrosarcomi) che originano da tessuti diversi (dalla capsula oppure dalle strutture che circondano il rene).

Infine, per quanto riguarda l'età infantile, il tumore del rene più tipico è il nefroblastoma o tumore di Wilms, che può tuttavia presentarsi anche nell'adulto.